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Lichen planus orale: un’approfondita analisi della malattia, dalla diagnosi alle opzioni terapeutiche

Pubblichiamo questo articolo della dott.ssa Alessia Maria IOMMIELLO su LICHEN PLANUS ORALE per cercare di fare un po’ di chiarezza.
Si tratta appunto di un Lichen Planus e non Sclerosus, che qualche volta vengono confusi.
In questo articolo sono descritte le varie forme di L.P. orale, i sintomi più frequenti e i trattamenti consigliati, e se si seguono delle norme comportamentali adeguate si riducono moltissimo i fattori irritanti e le infiammazioni.
Ribadiamo che, invece, il Lichen Sclerosus è una malattia che colpisce con maggior frequenza gli organi genitali. Tuttavia ci sono dei rari casi di manifestazioni orali. Ne sono stati documentati, come riporta l’articolo, solo 36 e tutti con diagnosi istologica.

Il lichen planus è una malattia che viene definita muco-cutanea perché può colpire qualsiasi sede della pelle e qualsiasi mucosa. La variante orale che colpisce le mucose della bocca si chiama lichen planus orale (OLP). È interessante notare che la maggior parte dei pazienti con manifestazioni cutanee presenta lesioni orali (70%) ma il paziente che ha lesioni orali non ha necessariamente lesioni cutanee (10% cioè 1 paziente su 10).

È una malattia cronica come l’ipertensione o il diabete dalla quale difficilmente si guarisce ma deve essere tenuta sotto controllo per molto tempo. Non è contagiosa, non si può trasmettere con baci o condividendo posate con altre persone e non si conosce quale sia la causa che porta a questa condizione.

Diffusione

Colpisce circa 1 soggetto su 100 (Oral Diseases 2021) quindi questa è una malattia non affatto rara e si pensa che il dato sia sottostimato perché essendo prevalentemente asintomatica può non essere notata. Predilige il sesso femminile con un rapporto 2:1 e l’età di esordio è generalmente compresa tra 30 e 60 anni ma ci sono segnalazioni di casi di OLP che si verificano nei bambini.

Cause

La causa precisa che porta all’insorgere del OLP non è conosciuta ma è noto che la malattia è caratterizzata da una risposta immunitaria anomala che si automantiene e determina una infiammazione cronica.

Distribuzione

Il OLP si presenta comunemente con un aspetto caratteristico: è bilaterale (quindi presente sia a destra che a sinistra nella bocca), simmetrico, e può coinvolgere la mucosa orale, la parte interna delle guance, la lingua, la gengiva e la parte interna delle labbra, mentre le lesioni di OLP che colpiscono il palato, la zona sotto la lingua e il labbro superiore non sono comuni.

Forme cliniche

Il lichen planus orale può presentarsi in forme differenti (Fig. 1 a, b, c):

1. Reticolare è il quadro più caratteristico e comune di OLP si presenta un reticolo bianco dovuto ad un inspessimento degli strati superficiali delle mucose e nella maggior parte dei casi non causa sintomi fastidiosi;
2. Atrofico/ulcerativo a differenza della forma reticolare, qui la mucosa si assottiglia e si presenta più rossa rispetto alle zone non interessate. In questo caso è possibile avvertire fastidi, magari occasionali, che si manifestano soprattutto quando si assumono cibi acidi;
3. Ulcerativo quando l’assottigliamento della mucosa è talmente avanzato da portare alla rottura degli strati superficiali, si formano delle ulcere che in questo caso determinano una sintomatologia decisamente più importante con dolore continuo, non solo legato all’assunzione di determinati cibi;
4. Papulare è una forma un po’ meno comune dove invece del reticolo bianco il lichen si presenta con delle papule (dei puntini) spesso asintomatici;
5. A placche se le papule confluiscono allora si ha la formula a placca che molto spesso si trova sul dorso della lingua;
6. Bolloso che può manifestarsi con la formazione di bolle (forma decisamente rara).

Un quadro particolare del OLP è quello della gengivite desquamativa che può essere caratterizzata dall’infiammazione diffusa delle gengive anche in assenza di fattori irritanti locali e che può essere associata ad una sintomatologia urente soprattutto durante l’assunzione di cibi.

Nella realtà questi quadri clinici non sono mai separati e spesso un paziente presenta allo stesso momento forme di lichen diverse che coesistono.

Fig.1: diverse manifestazioni orali del lichen planus a) nella mucosa della guancia destra b) sul dorso della lingua c) nella mucosa della guancia sinistra

Sintomi

I sintomi del OLP variano, molti pazienti non sono consapevoli della loro condizione orale perché è asintomatica. Alcuni pazienti riferiscono rugosità del rivestimento della bocca, sensibilità della mucosa orale a cibi caldi o piccanti, mucosa orale dolorosa, macchie rosse o bianche sulla mucosa orale o ulcerazioni orali. OLP ha periodi di recidive e remissioni, durante un periodo di esacerbazione ci sarà un aumento dei sintomi e dei segni clinici mentre durante i periodi di quiescenza, i sintomi e i segni di OLP sono diminuiti.

Diagnosi

La diagnosi di lichen planus si basa sull’aspetto clinico: spesso si trovano lesioni bilaterali e le manifestazioni sono tendenzialmente simmetriche. La biopsia non è necessaria se sono presenti quadri clinici molto caratteristici e, in assenza di sintomatologia e di alterazioni di aspetto, può essere più che sufficiente la diagnosi clinica.
Ci sono poi una serie di quadri clinici definiti “lesioni lichenoidi” ma hanno una natura diversa dal OLP e possono confondere (es. lesioni da contatto, reazioni da farmaci, manifestazioni di malattie sistemiche ecc..). La diagnosi si completa quindi solo al termine di una valutazione attenta e completa da parte del medico.
In quadri in cui l’aspetto clinico non è caratteristico o si possa sospettare la presenza di lesioni degenerative, la biopsia è assolutamente obbligatoria e consiste nel prelievo ambulatoriale di un piccolo pezzetto di mucosa sotto anestesia locale e nell’osservazione del frammento in laboratorio.

Trattamento

Le lesioni asintomatiche generalmente non richiedono alcuna terapia ma solo osservazione per escludere cambiamenti degenerativi nel tempo.
In generale, si trattano solamente i sintomi eventualmente riportati dal paziente andando a ridurre l’infiammazione e il discomfort percepito.

Gli agenti più comunemente impiegati in prima scelta per il trattamento del OLP sono corticosteroidi applicati localmente (come il clobetasolo). In Italia non sono disponibili farmaci corticosteroidi studiati appositamente per la bocca, inoltre le mucose orali sono difficili da trattare con prodotti locali perché sono umide e la saliva tende a lavare via il prodotto. Per questo motivo spesso si potrebbe ricorrere a dei preparati galenici formulati appositamente. I trattamenti locali riducono efficacemente l’infiammazione e quindi i sintomi ma non annullano la malattia, inoltre il trattamento con alcuni corticosteroidi può favorire lo sviluppo di specie commensali della bocca come la candida orale e vanno associati ad antimicotici o clorexidina per scongiurare questa infezione concomitante. Altri agenti topici che possono essere utilizzati in alternativa per gestire il OLP includono inibitori della calcineurina (ad esempio, tacrolimus, ciclosporina) e meno comunemente retinoidi. In caso di disturbi lievi si possono impiegare prodotti locali a base di aloe vera.

Norme comportamentali

Nella gestione del OLP si dovrebbero ridurre al massimo i fattori irritanti per non aggravare sul quadro infiammatorio orale (Tab. 1).

Tab. 1: fattori che possono irritare le mucose orali

Risulta benefico avere una buona idratazione generale, favorire il corretto flusso salivare e selezionare prodotti per l’igiene orale non aggressivi. Le manovre di detersione quotidiana della bocca sono poi indispensabili per evitare l’insorgere di infiammazione a carico delle mucose. Rivolgersi ad un professionista dentale può consentire di ricevere istruzioni e consigli sartoriali per le esigenze personali della persona affetta da OLP.

Follow-up

I pazienti affetti da OLP dovrebbero essere monitorati annualmente. Se si notano cambiamenti in una lesione è necessario eseguire un’ulteriore biopsia o biopsie e abbreviare gli intervalli di monitoraggio. Raramente OLP va in contro ad una trasformazione maligna ma il rischio potenziale è possibile e può essere precocemente intercettato nel corso delle visite di controllo.

Il lichen sclerosus

Il lichen sclerosus (LS) è una malattia che colpisce più frequentemente l’area genitale femminile e le manifestazioni orali sono raramente rilevate. Sono stati pubblicati solo 36 casi di LS orale ben documentati e istopatologicamente verificati e non ci sono segnalazioni di trasformazione maligna finora.

Autore Alessia Maria Iommiello
Dott.ssa in igiene dentale, Professore a c. presso l’Università di Genova, Iscritta all’albo TSRM-PSTR n°169, Docente al TSPE di CSana

Fonti
Alrashdan MS, Cirillo N, McCullough M. Oral lichen planus: a literature review and update. Arch Dermatol Res. 2016 Oct;308(8):539-51. doi: 10.1007/s00403-016-1667-2. Epub 2016 Jun 27. PMID: 27349424.
Lodi G, Manfredi M, Mercadante V, Murphy R, Carrozzo M. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Feb 28;2(2):CD001168. doi: 10.1002/14651858.CD001168.pub3. PMID: 32108333; PMCID: PMC7047223.
Czerninski R, Zadik Y, Kartin-Gabbay T, Zini A, Touger-Decker R. Dietary alterations in patients with oral vesiculoulcerative diseases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117:319-323.
Anna-Maija Matela, Jaana Hagström & Hellevi Ruokonen (2018) Lichen sclerosus of the oral mucosa: clinical and histopathological findings. Review of the literature and a case report, Acta Odontologica Scandinavica, 76:5, 364-373, DOI: 10.1080/00016357.2018.1463452